Fallbeispiele
„Sie dürfen jetzt aufstehen“ – „Du hast mir gar nichts zu sagen“
Herr Wütherich wird im niedrigen Bett liegend mit freundlichen Worten von der sich über ihn beugenden jungen Pflegefachfrau geweckt: «Sie dürfen jetzt aufstehen … oder soll ich erst ihrer Frau helfen und danach ihnen?». Der Bewohner klammert sich daraufhin an seiner Bettdecke fest, wendet das Gesicht etwas ab, kneift die Augen zu und zieht die Beine noch mehr an. Die Pflegende zieht an der Decke und fragt: «Warum wollen sie denn nicht aufstehen, sie müssen sich doch waschen und anziehen!» Hr. Wütherich schreit «Nein» und klammert sich noch fester an die Decke. «Sie müssen mir doch sagen, warum sie nicht aufstehen wollen und was ich besser machen kann. Wollen sie denn nicht frühstücken?» Der Bewohner schreit erneut und holt zum Schlag aus…
Hr. Wütherich hat offensichtlich weder die guten Absichten noch die komplizierten Fragen der Pflegefachfrau verstanden. Stattdessen verhält er sich, als fühle er sich bedroht und unverschämt behandelt. Die Pflegende hat ihn ausgefragt, keine Ruhe gelassen und ihn bedrängt obwohl sie weiss, dass der Bewohner sich nicht mehr differenziert, äußern kann.
Aus den biografischen Informationen und im GeVAV-Fokusgespräch wird klar, dass sein zentrales Lebensthema Selbstbestimmung und Verantwortung leben ist. (Hr. Wütherich hatte eine kleine Firma geleitet und sich sehr als Patriarch gesehen und verhalten.)
Beim GeVAV-Fokusgespräch wird dem Team bewusst wie sehr sich Hr. Wütherich durch das Verhalten und von den Fragen der Pflegenden bedroht gefühlt haben mag. Außerdem fühlte er sich wahrscheinlich durch die Pflegende mit seinen (Demenz-bedingten) Unfähigkeiten konfrontiert und bloßgestellt.
Das zentrale Lebensthema wurde als Leitsatz über die Pflegeplanung (und Beziehungsgestaltung) besonders innerhalb der Basispflege gestellt. Die Pflegenden gehen in die Rolle der ‘Bediensteten’. Zur Begrüßung geht die Pflegende unter Augenhöhe, fragt geschlossene einfache Fragen. Bei einem ‘Nein’ wird ein Alternativvorschlag gemacht, wie «soll ich in 10 Min. nochmal wiederkommen?» Die Kommunikation soll primär körperorientiert, spürbar sein.
Am nächsten Tag erlebt dieselbe Pflegefachfrau Hr. Wütherich durch ihr Person-zentriertes Verhalten völlig anders. Die Pflege brauchte weniger Zeit und war für beide Seiten sehr befriedigend.
Sich nicht verunsichern lassen
Herr Securo hat eine beginnende Demenz, rezidivierende Harnwegsinfekte, Phantomschmerzen im Bein, Diabetes und Alkoholabusus. An manchen Tagen beschimpft er wüst die Pflegenden, lästert laut über bestimmte Mitbewohnende. Bei neuen Mitarbeitenden wird er panisch.
Innerhalb eines GeVAV-Fokusgesprächs soll die GeVAV-Verstehenshypothese (Schürenberg 2024) für Herrn Securo erarbeitet werden. Zur Vorbereitung haben die Mitarbeitenden anhand der Abklärungshilfe BPSD (GeVAV-Tool 1) die bei ihm beobachteten Formen von herausforderndem Verhalten grob zugeordnet (Fluchen, Schimpfen). Außerdem wurde die dazugehörende Liste mit ‘Problemen des Bewohners bzw. Bedürfnisse’ durchgegangen und die zu den Punkten vorgeschlagenen Sofortmaßnahmen vorgenommen. So konnten Schmerzen, Harnwegsinfekt, Delir und weitere 13 Auslöser für BPSD ausgeschlossen werden. Manchmal reicht es aus, einen Auslöser wie Schmerzen zu erkennen und zu behandeln. Oft verschwinden jedoch trotzdem die herausfordernden Verhaltensweisen nicht. Dann werden wie bei Herrn Securo zwei Personen aus dem Team beauftragt eine Basispflegesituation bzw. die Situation, in der schon öfter zu problematischen Verhaltensweisen geführt habt, anhand des Beobachtungs- und Reflexionsbogens (GeVAV-Tool 2) zu beobachten und zu dokumentieren. Dabei werden neben den Umgebungs- und Situationsbedingungen besonders Verhaltensweisen und Äußerungen der Pflegeperson neben denen der beobachteten Bewohnenden gestellt. Ein weiteres Augenmerk wird auf Anzeichen gerichtet, ob sich der Bewohnende während der Pflegesituation von der Pflegeperson gehört, verstanden und angenommen fühlt.
Die Beobachtungen werden neben den üblichen Angaben zur Person mit ihren relevanten Diagnosen und Einflussfaktoren innerhalb des GeVA-Fokusgesprächs im Protokoll (GeVAV-Tool 4) festgehalten. Hinzu kommen Situationen, bei der sich die BPSD zeigen sowie bisher erfolgte Maßnahmen.
Bei Herrn Securo wurde zusammengetragen, dass bei ihm immer alles «genauso wie immer» ablaufen muss, ihn Unzuverlässigkeit, Unpünktlichkeit und Unsicherheiten seitens der Pflegenden «verrückt machen». Er habe «ein Raster, wo alles gleich sein muss». Er weiss sich nicht auszudrücken, wenn er aufgeregt bzw. überfordert ist. Es wurde gesagt, dass «sein Verstand aussetzt, wenn seine Gewohnheiten und akuten Bedürfnisse nicht erfüllt werden». Es stellte sich aber auch heraus, dass die Mitarbeitenden sehr unterschiedlich mit den Ausbrüchen umgingen und sie bei einzelnen Pflegenden kaum auftraten. Eine Mitarbeiterin berichtete, dass sie speziell bei ihm besonders darauf bedacht ist seinen Ablauf penibel einzuhalten und bei Abweichungen sich vorsorglich zu entschuldigen beziehungsweise z.B. eine Zeit anzugeben, wann sie wiederkommt. Außerdem vermittelt sie Herrn Securo, sobald sie merkt, dass er sich aufregt Verbundenheit indem sie von gemeinsam vertrauten Orten und Themen erzählt. Er wird dann ruhiger und freundlich. Falls er vorher laut oder ausfallend geworden ist, entschuldigt er sich dann bei ihr.
Anhand der Tabellen des GeVAV-Tool 3 BPSD provozierende Stressfaktoren ordnen die Teammitglieder Herrn Securo das Lebensthema Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen in der GeVAV-Verstehenshypothese zu. Die in der Tabelle zu diesem zentralen Lebensthema aufgeführten Basalbedürfnisse ‘Sicherheit und Orientierung durch klare Strukturen und Abläufe sowie vertrauens(würdigen) Personen erfahren’, ‘ungeteilte Aufmerksamkeit erleben’ erscheinen den Mitarbeiterinnen zutreffend für Herrn Securo. Der zweiten Tabelle im Tool 3 entnehmen sie dann ihre passende «Rolle» innerhalb der GeVAV-Pflege bzw. Beziehungsgestaltung. Da sich Herr Securo selbst als unsicher, empfindlich und misstrauisch erlebt besteht der pflegerische Gegenpart darin, während der und durch die Basispflegesituationen als betont vertrauenswürdige, zuverlässige Person aufzutreten. Die Pflegende soll sich als ‘Strukturierende’ oder ‘Strukturgebende’ für Herrn Securo hervortun.
Innerhalb des GeVAV-Fokusgesprächs werden dann noch verschiedenen Maßnahmen konkret auf diese Parameter hin besprochen und für seine Pflegeplanung formuliert und bestimmten Pflegepersonen zugeordnet. Ein Datum für die gemeinsame Evaluation mit dem GeVAV-Tool 4 wird festgelegt.
Bei dieser stellte sich heraus, dass Herr Securo, obwohl er durch bzw. nach einem zwischenzeitlichen Spitalaufenthalt anfangs besonders schnell überfordert war und heftig mit BPSD reagierte, er durch die GeVA-Pflege sehr schnell wieder ruhig, umgänglich und zufrieden wurde.
Mit den herkömmlichen Verstehenshypothesen, pauschalen Vorstellungen bezüglich ‘wertschätzendem Umgang’ und Befriedigung allgemeiner Grundbedürfnisse wie ‘Selbstbestimmung’, ‘Wohlbefinden’ u.ä. wäre es nicht dazu gekommen. Medikamente wären nicht hilfreich gewesen. Herr Securo hätte sich mit seiner speziellen Persönlichkeitsgeschichte und dem zentralen Lebensthema ‘Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen’ gar nicht gehört, verstanden und angenommen sowie sich verbunden gefühlt. Es hätte weiter Spannungen im Team gegeben. Die Pflege wäre zeitaufwendiger und unbefriedigender für alle Beteiligten gewesen. Auch die Mitbewohner hätten unter den Stress-Abwehrstrategien von Herrn Securo gelitten. All dies wäre zudem innerhalb der weiteren zu erwartenden dementiellen Entwicklung von Herrn Securo ausgeprägter geworden.
Safety first
Herr Deuter hat als begeisterter Primarschullehrer gearbeitet. Er lebt inzwischen mit einer schweren Demenz und BPSD in einer geschützten Abteilung.
Sein zentrales Lebensthema ist zunächst ‘Sinn und Bedeutung geben und erfahren’. Im GeVAV-Fokusgespräch wurde jedoch mit dem Pflegeteam herausgearbeitet, dass dafür das Thema ‘Sicherheit erleben, Vertrauen aufbauen’ Voraussetzung war.
Im Team gab es mehrere ehemalige Schülerinnen von Hr. Deuter, die berichteten, dass sie ihm damals gebannt zugehört haben. Damals hatten sie sich aber auch lustig darüber gemacht, wie sich der Lehrer am Anfang jeder Stunde zunächst intensiv «sortiert» hat, indem er Klassenbuch, Stifte, Aktentasche u.ä. an immer den gleichen Platz gelegt und pedantisch genau ausgerichtet hat. Bevor nicht alles vertraut an Ort und Stelle war, erschien er den Schülerinnen abweisend und streng. Danach jedoch erlebten sie ihn als «anderen Menschen», der seinen Schülern mit grosser Begeisterung und Milde ‘Gott und die Welt erklärte’. Den fortgeschritten dementierenden Hr. Deuter haben die Pflegenden bei ihren freundlichen Versuchen ihn zu mobilisieren, waschen und anzukleiden meist panisch und aggressiv erlebt. Erst wenn das überstanden und in Ordnung war wurde er zum netten Unterhalter. Durch die GeVA-Verstehenshypothese konnten wir die Bedeutung seines zentrales Lebensthemas ‘Sicherheit erleben, Vertrauen aufbauen’, nachvollziehen und das, wenn es missachtet wurde, dies zu starker Überforderung und Stress führte. Die individuelle Pflegeplanung bekam anschliessend den Titel ‘Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen’ bzw. sein zentrales Lebensthema als Credo.
Die Basispflege von Hr. Deuter wurde, wenn eben möglich einzeln durch die wenigen Bezugspflegenden bzw. «Vertrauenspersonen» streng nach Plan mit seinen vertrauten Abläufen und Materialien weitgehend wortlos gestaltet. Hr. Deuter konnte dank dessen und der abgesetzten Neuroleptika dann in der Wohngruppe teilhaben und lebhaft seinem zweiten Lebensthema ‘Sinn und Bedeutung geben und erfahren’ nachgehen.
Faru Lore Ley oder „Ich weiss nicht was soll es bedeuten“
Frau Ley ist zeitweise sehr unruhig, läuft ängstlich davon, wenn es ihr im Aufenthaltsraum zu viel ist. Sie wird «hibbelig», wenn sie weiss, dass etwas passiert, aber nicht mehr was da auf sie zukommt (Angehörige zu Besuch oder die Bewegungsgruppe ansteht). Frau Ley hat ab und zu Halluzinationen und meint «es brennt im Zimmer unter dem Bett» oder das Personen im Zimmer seien. Ausserdem hortet sie manchmal Essen «für den Fall, dass sie Hunger bekommt in der Nacht», obwohl sie weiss, dass sie sich um etwas zu bekommen nur melden muss. Wenn ihr Medikamente gereicht werden, fragt sie ständig, warum sie die nehmen soll. Ausserdem kommen immer häufiger Äusserungen wie «was muss ich jetzt machen», «ich fange an durchzudrehen» und «das Zimmer ist schlecht». Validieren, aktivieren, ablenken und ähnliche Strategien der Pflegenden haben keine Veränderung bewirken können.
Man könnte nun natürlich eine medizinische Diagnostik vornehmen. Doch ob es sich hier um eine Lewy-Body-Demenz, eine vaskuläre oder doch eine Alzheimer Demenz handelt ist Fr. Ley völlig egal und es würde auch nichts an ihrer Behandlung ändern. Sie leidet unter der veränderten Wahrnehmung und den damit einhergehenden Irritationen. Vor allem reagiert sie auf das Verhalten bzw. den Reaktionen der anderen. Und hier spielt wiederum die Beziehung zu den Pflegenden die primäre Rolle. Fühlt sie sich gehört, verstanden, angenommen und deren Verbundenheit kommt es zu keinen BPSD.
Weil das Verhalten von Fr. Ley nicht bedrohlich ist, wurde ihre anstrengende Pflegebedürftigkeit erst in einer speziellen GeVA-Schulung zum Gebrauch der zentralen Lebensthemen reflektiert. Als Bedürfnis hatte das Team vor dem GeVA-Fokusgespräch zunächst allgemein ‘Aufmerksamkeit suchen’ angenommen. Die zeitaufwendige 1:1 Betreuung hatte, wenn sie mal möglich war, «nichts gebracht». Durch die erarbeitete GeVA-Verstehenshypothese wurde deutlich, dass das zentrale Lebensthema von Lore Ley ‘Sinn und Bedeutung geben und erfahren’ ist. Sie nimmt vieles wahr, verzweifelt aber daran den Sinn und die Bedeutung nicht zu erfahren, nicht zu verstehen. Wenn sie mit ihren Äusserungen nicht ernst genommen wird, nimmt sie das persönlich und versucht dem zu entfliehen. Die im GeVA-Projekt erarbeiteten Tabellen halfen dem Team die persönlichen, mit dem Lebensthema zusammenhängenden Basalbedürfnisse von Fr. Ley zu erkennen und den alltäglichen Umgang als Beziehungsgestaltung zu verstehen und zu nutzen. Sie darf nun immer dieselben Fragen stellen und bekommt die bewährten Antworten bzw. zur Orientierung für sie verständliche Informationen vorab. Es wird genau darauf geachtet, das die Situationen z.B. im Aufenthaltsraum für sie «überschaubar» erscheinen oder ihr frühzeitig Rückzugsmöglichkeiten angeboten werden.